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中国肿瘤杂志 AJE

 
 
食管癌是常见的消化道肿瘤,典型症状为进行性咽下困难,多伴有较严重的营养不良,手术后消化道重建对饮食及营养状态影响较大,应激引起的高分解状态也会加重原有的营养不良,术后多给予营养支持。以往较常使用单纯全胃肠外营养法,现已淘汰,肠内营养联合肠外营养的使用增多。本文旨在回顾近年来营养支持在食管癌患者的应用,为食管癌术后营养支持作一概述。
 
1、营养风险评估
营养风险的概念由欧洲学者提出,是基于患者自身的营养状态、疾病应激造成的营养功能障碍定义。包括疾病有关评分、营养受损评分及年龄评分。总分在3分以上的需要制定营养支持计划改善营养状态。营养支持的应用还存在一定的问题,如NRS评分>3分的患者中有15.5%的患者未给予营养支持,而NRS评分<3分的患者中有45.3%的患者给予了营养支持。食管癌患者发生营养风险的概率高,60%~85%存在营养不良,术后合理的营养支持可以减少并发症的发生。
术前营养不良的检测指标尚存在一定的争议,临床普遍使用白蛋白和身体质量指数(BMI)来评估。有研究表明BMI、白蛋白与术后并发症的发生率无相关性。一项400例的研究也表明BMI与术后并发症无明显相关。该现象可能是白蛋白受炎症因子、急性反应蛋白的影响,白蛋白、BMI可能与其他因素如年龄、活动等共同作用才会影响术后并发症。对于术前营养受损的评估,肌肉减少程度可能更有说服力。
 
2、营养制剂
营养制剂在食管癌患者中广泛应用。
2.1 肠内营养膳食
肠内营养种类多,差别大,选择配方时要考虑蛋白质、碳水化合物及脂肪的来源与比例,各制剂中的维生素和矿物质含量也不同。完全膳食按氮源分为氨基酸型、短肽型、整蛋白型。不完全膳食以增加营养组件的形式加固膳食中的一种或多种营养素。如肝功能异常的患者使用高支链氨基酸的膳食可改善生存质量。食管癌术后损伤大,可采用蛋白质热量分配大、热量密度高及支链氨基酸含量大的创伤饮食。添加氨基酸(精氨酸、谷氨酰胺)、ω-3脂肪酸、维生素C等对术后营养不良的患者有利。
2.2 肠外营养制剂
 
肠外营养分为非混合输注(单一输注氨基酸或脂肪乳等)、全营养混合液输注(多瓶串输、全合一与隔膜袋)。多瓶串输弊端多,已很少使用,全合一的外包装聚氯乙烯有一定毒性,隔膜袋使用简单安全,缺点是不能做到营养个体化。肠外营养制剂的选择可在全营养液基础上配合单一营养液输注。
3、营养支持方法
食管癌手术后消化道重建,禁食时间不同、营养途径也不同。
3.1 肠内营养支持方法
 
肠内营养途径根据胃肠道的连续性、功能完整性、营养实施预计时间等选择。常用的有口服、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。早期经口进食肠道功能恢复好,多应用于颈部食管癌内镜下的微创手术。食管癌根治术患者应用最多的是鼻肠管、空肠造瘘置管,均存在堵管的并发症;鼻肠管还可有脱管、鼻咽部不适、溃疡、出血、返流、误吸等并发症,发生率低;空肠造瘘置管为有创性,但可避免返流及误吸,经济安全,耐受性较好,为目前应用较多的一种。
3.2 肠外营养支持方法
 
肠外营养途径的选择由血凝状态、静脉解剖条件、输液时间、血管穿刺史等决定,主要经外周静脉或中心静脉(颈内静脉、锁骨下静脉)置管。外周静脉主要用于输液时间短、中心静脉置管有禁忌者,简单方便,可早期发现静脉炎,缺点是液体渗透压不可太高,反复穿刺,静脉炎发生率高。中心静脉置管用于输液时间长、高渗透压营养液,易于管理,主要并发症是气胸、局部血肿、动脉损伤、感染、栓塞等,近年规范化的护理使其发生率降低。
4、肠内营养
 
肠内营养(EN)是指通过鼻饲或口服的形式给予营养液。肠内营养的优点首先可以促进肠道蠕动;其次更符合生理,增加门静脉系统血流;另外可促进肠激素的释放,改善肠黏膜的屏障功能,预防肠道菌群的移位,经济、安全。肠内营养有利于胃肠功能、营养及免疫力的恢复,已作为营养支持的首选方式,缺点是腹泻发生率高。内镜下的食管癌切除术有时也应用围手术期营养支持,可以尽快恢复营养状态,还可以预防术后并发症。
4.1 早期肠内营养支持
一般术后6~24h内给予肠内营养认为是早期。早期肠内营养支持也是快速康复外科的一部分,早期营养有利于提高免疫力、减少并发症。食管癌患者术后一般需禁食5~7d,早期经口进食的研究较少,可能与食管手术破坏了消化道的连续性、早期经口进食不利于伤口的愈合、易引起感染、痿等有关,仅个别的研究表明早期经口进食有益。早期肠内营养多采用鼻饲或造瘘置管,有研究表明食管癌术后早期肠内营养支持可以提高患者的营养状况,并发症也较少,其他研究也得出了相同的结论。还有研究表明早期肠内营养可以减少食管癌,尤其是开胸食管癌切除术患者在重症监护室的时间。但是亦有报道术后早期的肠内营养支持在生存率、瘘发生率等无临床获益,仅是耐受性更好,也有研究支持应用术后早期营养改善患者营养状态,提高免疫力。但是早期肠内营养,尤其是术后24h之内,是否能够获益,目前还有争议。
 
4.2 肠内营养支持
 
肠内营养支持是目前首选的营养方式。肠内营养与肠外营养的对比研究近年也较多,随机研究发现,危及生命的并发症肠内营养组发生率低。有研究对120例接受食管癌切除的患者进行随机对照研究,结果发现肠内营养组较肠外营养组的白蛋白、前白蛋白明显增高,而γ-GT、AKP、TB及DB则较低,血液、肺、肠道感染的发生率也明显低于肠外营养组,且排气时间短,住院费用低。由于肠内营养支持治疗可以维护患者的肠黏膜屏障功能,保持正常的生理结构,预防细菌和内毒素的移位,促进肠道蠕动,虽然肠内营养可能引起鼻咽部不适、腹泻,对于可以肠内营养的患者仍首选肠内营养支持。
 
5、肠内、外营养的联合应用
肠外营养(PN)是通过静脉输注糖类、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素等。传统认为手术后,胃肠道有一定的麻痹作用,在尚未排气、排便前可给予静脉营养。优点是应用于术后胃肠道尚未完全恢复的患者时,能够较快且足量的补充所需的营养物质及能量。不足之处在于,肠外营养属于有创性治疗,技术性、代谢性及感染性并发症较多。
 
目前肠内、外营养的联合应用也引起一定的重视,早期肠外与肠内营养联合应用较单纯肠外营养,肠鸣音恢复、肛门排气时间明显缩短,营养支持费用低,体重及白蛋白恢复显著增高。肠内、外营养联合治疗还可以更好的控制血糖,避免了单纯肠外营养引起的高血糖、胰岛素抵抗等。肠内、外联合营养与单纯肠内营养相比,电解质紊乱、睡眠障碍、消化道反应的发生率低,营养及免疫状况恢复也较好,术后首次排气时间差异无统计学意义。早期肠内营养、完全肠外营养、肠外营养-早期肠内营养(PN-EN)比较,PN-EN组较TPN组和TEN组在体质量、HB、ALB、TFN、PA等营养指标和肠源性细菌等肠道屏障功能改善方面有优势,首次排气时间及住院时间均小于TPN组和TEN组,因此PN-EN对于胃肠道术后患者的营养支持和胃肠道功能恢复方面均有较好疗效。对于食管癌术后患者,推荐联合应用肠内、外营养。
 
综上所述,食管癌术后的营养支持已经成为重要的辅助治疗,不仅可以改善患者营养不良,还可以提高免疫力,减少感染等。正确的选择营养方式要综合考虑多方面的因素,改善免疫力,减少并发症及住院费用。综合目前的多项对比研究结果,对于术后有胃肠功能的患者,仍首选肠内营养,肠内营养不仅简便、安全有效、经济,而且比静脉营养更符合生理,在肠内营养供应不足的情况下,可适当联合应用肠外营养。
作者:天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市肿瘤防治重点实验室 于振涛;期刊来源:《中国肿瘤临床》本文摘自安吉尔生物医学

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